MODULISTICA DA UTILIZZARE PER LA RICHIESTA DI LIQUIDAZIONE DEL CONTRIBUTO OTTENUTO PER I PROGETTI DEI BENI CULTURALI CON ALLEGATA DOCUMENTAZIONE PER IL RENDICONTO DEGLI ONERI SOSTENUTI.
DETTA MODULISTICA E’ DA TRASMETTERE ALLA FONDAZIONE UNA VOLTA CONCLUSO IL PROGETTO NEL RISPETTO DEI TERMINI PREVISTI NELLA CONVENZIONE

Spettabile 
FONDAZIONE PISA
Via Pietro Toselli, 29
56125 Pisa

Richiesta di liquidazione di contributo con allegata documentazione di rendicontazione

Il sottoscritto_________________________, nella sua qualità di legale rappresentante dell’ente_______________________, ai fini dell’ottenimento della liquidazione del contributo di cui alla convenzione n. _____/_____, sottoscritta per accettazione in data___________, trasmette la documentazione di cui appresso: 

1.	Modulo per la rendicontazione composto da n. 7 sezioni
2.	Relazione tecnica illustrativa dei risultati ottenuti (anche su supporto USB)
3.	Fotocopia carta d’identità del legale rappresentante

Coordinate bancarie dell’ente richiedente da utilizzare per l’accredito degli importi oggetto della liquidazione: 

•	Denominazione istituto di credito: ________________________
•	Intestatario del conto corrente: _____________________________
•	Codice IBAN: _______________________________________

Il sottoscritto dichiara che non sono intervenute variazioni rispetto a quanto indicato nel modello di dichiarazione del regime IVA prodotto con la richiesta di contributo presentata in risposta all’Avviso 2025.

(luogo), (data)

__________________
         In fede
  (timbro e firma del legale rappresentante)

________________________

MODELLO PER LA RENDICONTAZIONE

Ente richiedente:	
Titolo del progetto:	

Numero della convenzione: __/__/Beni Culturali
Termine ultimo per la conclusione del progetto __/__/__
Rendicontazione alla data del __/__/__

CONSUNTIVO DEGLI ONERI SOSTENUTI PER IL PROGETTO 
(SEZIONE 1)	
Voci di spesa
	A1.
Importo a consuntivo	B1.
Importo indicato nel budget in sede di presentazione del
progetto 	Differenza 
B1-A1	
1.	Costi per il personale
 (vedi sezione 7).				
2.	Costi di gestione:
-affitto locali
-utenze in genere
-altro (specificare)
				
3.	Costi per acquisto di materiali di consumo corrente 				
4.	Costi per attrezzature e beni durevoli
- materiali per allestimento 
- strumenti
- apparecchiature
- arredi
- altro (specificare)
per le singole voci precisare se acquisto o locazione				
5.	Costi per assistenza tecnica 				
6.	Costi di progettazione				
7.	Comunicazione e pubblicità evento
				
8.	Costi per acquisizione, ristrutturazione o restauro				
9.	Costi per opere di manutenzione straordinaria				
10.	 Altri costi: (dettagliare)				
Totale (A)				
NB: Gli importi delle voci devono essere dettagliati in un prospetto (vedi sezione 6) che riporti: Voce di spesa - Fornitore di beni e/o servizi - Numero fattura - Data fattura - Imponibile - Iva - Importo totale - Descrizione della fornitura dei beni e/o dei servizi resi – Data e modalità di pagamento.

COSTI AGGIUNTIVI (diversi da quelli previsti nel “progetto”) (SEZIONE 2)

Tipo di costo	 Importo a consuntivo	

		
Totale (B): 		

Costo complessivo del progetto a consuntivo (A+B)	
€....................	

Contributo assegnato dalla Fondazione come da convenzione 	
€........................	

RISORSE/ENTRATE DEL PROGETTO (SEZIONE 3)

Tipo di entrata	A1.
Importo a consuntivo
 	B1.
Importo indicato in sede di presentazione del
progetto	Differenza 
B1-A1
	
1.	Risorse proprie				
2.	Finanziamenti (mutuo, leasing, ecc.)
				
3.	Entrate da contratti e convenzioni con enti pubblici
[] percepite           [] da percepire 				
4.	Entrate da vendita di beni e servizi				
5.	Contributi a fondo perduto di enti pubblici 
[] percepiti      [] da percepire				
6.	Contributi da privati
[] percepiti      [] da percepire				
7.	Altre entrate (specificare)				
8.	Totale				

ALTRE EVENTUALI INDICAZIONI: (SEZIONE 4)

DESCRIZIONE DEI RISULTATI RAGGIUNTI ALLA DATA DEL CONSUNTIVO (SEZIONE 5)
(Fare riferimento ai risultati che erano previsti nel progetto)	

LISTA DEI DOCUMENTI DI SPESA (SEZIONE 6)	
VOCE DI SPESA (1)	FORNITORE 
BENI E/O
o SERVIZI 	NUMERO
FATTURA  / RICEVUTA / NOTULA 	DATA FATTURA O DOCUMENTO CONTABILE 	IMPONIBILE	 IVA	IMPORTO TOTALE	DESCRIZIONE DELLA FORNITURA DI BENI E/O DEI SERVIZI RESI	DATA
PAGAMENTO	MODALITA' DI PAGAMENTO (2)	

 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

(1)	Indicare la voce di spesa di cui alle sezioni 1 e 2.
(2)	assegno, bonifico, contanti, ecc.

ONERI DEL PERSONALE APPARTENENTE ALL’ENTE (SEZIONE 7)

NOMINATIVO	TIPO DI RAPPORTO	QUALIFICA / MANSIONI	GIORNATE / MESI UOMO IMPEGNATE	COSTO COMPLESSIVO SOSTENUTO	IMPORTO IMPUTATO AL PROGETTO	

						

						

						

Totale:						

ONERI DEL PERSONALE APPOSITAMENTE RECLUTATO PER IL PROGETTO (SEZIONE 7B)
NOMINATIVO	TIPO DI CONTRATTO	QUALIFICA / MANSIONI	GIORNATE / MESI UOMO IMPEGNATE	COSTO COMPLESSIVO SOSTENUTO	IMPORTO IMPUTATO AL PROGETTO	

						

						

Totale: