Avviso 2022 per la presentazione di richieste di contributi per progetti di ricerca del Settore “Ricerca Scientifica e Tecnologica”

Modulo B

Proposta di progetto di ricerca nella macroarea scientifica della
Biomedicina 

Seconda fase di selezione

Soggetto proponente 
Responsabile scientifico e coordinatore (RSC)
	
Nome e cognome:
Ente di appartenenza:
Qualifica presso l’Ente di appartenenza:
Contatti: telefono; cellulare; email 

Ente di appartenenza e Struttura di afferenza del RSC
	
Ente di appartenenza:
Legale rappresentante dell’Ente di appartenenza:
Recapito per la corrispondenza:
Contatti: telefono; cellulare; email 

Carica ricoperta dal RSC presso l’Ente di appartenenza (eventuale):

Struttura di afferenza all’interno dell’Ente (Dipartimento, Istituto..)
Legale rappresentante della struttura di afferenza
Recapito per la corrispondenza
Contatti: telefono; cellulare; email 

Carica ricoperta dal RSC presso la struttura di afferenza (eventuale):

L’Ente:
denominazione ………………………………………………………………………………
sede legale …………………………………………………………………………………...
codice fiscale ………………………………………………………………………………..
legale rappresentante ………………………………………………………………………..
in qualità di Ente Proponente, che assumerà la titolarità del progetto proposto qualora ammesso a contributo da codesta Fondazione, trasmette il Modello B.

Titolo del progetto

Parole chiave
Max 6	

Ipotesi scientifica da indagare 
Max 1500 caratteri spazi inclusi	

Base razionale dell’ipotesi scientifica da indagare
Max 12000 caratteri spazi inclusi	
Background scientifico
Dati preliminari
…….

Analitica descrizione dei contenuti innovativi del progetto e collocazione dello stesso nell’attuale contesto della ricerca del settore
Max 6000 caratteri spazi inclusi	

Analitica descrizione degli obiettivi finali del progetto, con indicazione degli eventuali obiettivi intermedi
Max 4000 caratteri spazi inclusi	

Indicazione delle possibilità di applicazione dei risultati della ricerca al fine di ottenere apprezzabili utilità di natura sociale e/o economica, avuto anche riguardo alle possibili ricadute sul Territorio di riferimento della Fondazione
Max 4000 caratteri spazi inclusi	

Dettagliata descrizione delle attività di ricerca, delle metodologie e delle tecnologie che si intendono utilizzare
Max 4000 caratteri spazi inclusi	

Durata del progetto e distribuzione temporale delle fasi esecutive
Max 4000 caratteri spazi inclusi	
Durata complessiva del progetto pari a mesi nn	
Articolazione delle fasi	Contenuto della singola fase	

dal 1° n0 mese al n1 mese		

dal 1° n2 mese al n3 mese		

dal 1° n4  mese al n5 mese		

dal 1° n6 mese al n7 mese		

dal 1° n8 mese al nn mese		

Indicazione degli Enti pubblici e/o privati coinvolti nel progetto con la analitica rappresentazione del contenuto della loro partecipazione	

Per ciascun Ente (compreso quello Proponente) indicare

Denominazione: …………………………………………………………
Sede: ……………………………………..
Struttura/e coinvolte: ……………………………………..
Responsabile scientifico (RS): ……………………………………..
Tipo di contributo specialistico offerto in ragione delle esperienze maturate nello specifico settore di ricerca:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Apparecchiature rese disponibili: ……………………………………………………
per un ammortamento imputato al progetto pari ad € ………… 

Personale di ricerca reso disponibile oltre al RS:
nominativo/i: …………………………..
specializzazione/competenza professionale: …………………………………
mesi/uomo di disponibilità: …………………………………………………..
a tempo pieno (   ) ovvero a tempo parziale (   ) per …… ore/giorno
(in allegato il curriculum del singolo ricercatore reso disponibile)
corrispondente ad un costo complessivo pari ad € ……………………………………….
Contributo in denaro reso disponibile pari ad € ……………………………………
Valore percentuale della partecipazione dell’Ente in rapporto al Costo Totale del Progetto: …..%

	

Indicazione di ricercatori e/o specialisti autonomi (cioè non organici agli Enti) che si intende chiamare a collaborare alla realizzazione del progetto	
Per ciascun collaboratore indicare

Nominativo: ……………………………………………………….

Competenze specialistiche e professionali: ………………………………….
(allegare curriculum scientifico con evidenza delle pubblicazioni scientifiche nell’ultimo quinquennio)

Area/modulo del progetto in cui impiegare la collaborazione: ………………………..

Mesi/uomo di previsto impiego: …………………………………………………
a tempo pieno  SI, ovvero a tempo parziale per …… ore/giorno

Compenso complessivo lordo: €……………………………………

Descrivere le modalità che si intendono adottare per la gestione amministrativa del progetto e identificare le risorse da adibire a tale funzione
Max 3000 caratteri spazi inclusi	

Indicare le autorizzazioni pubbliche eventualmente necessarie ed ogni tipo di relazione con pubbliche autorità richieste dal progetto	

Budget (Piano Finanziario del Progetto)

Costo complessivo del progetto proposto	= €	

Entrate in denaro ed in natura valorizzate	In denaro	In natura valorizzate	
Contributo dell’Ente……………………	€	€	
Contributo dell’Ente……………………	€	€	
Contributo dell’Ente…………………….	€	€	
Contributo dell’Ente…………………….	€	€	
Contributo richiesto alla Fondazione	€	
Totale delle entrate in denaro e di quelle in natura valorizzate 	= €	

Oneri ammessi a carico della Fondazione 	
Voce di Costo	Analitica motivazione e provenienza del bene/servizio	Costo 	
1. Acquisto strumentazione:
a)
b)
c)		
€
€
€	
2. Personale di ricerca full time reclutato per il progetto:
a)
b)
c)		

€
€
€	
3. Personale di ricerca part time reclutato per il progetto:
a)
b)
c)		

€
€
€	
4. Servizi di terzi:
a)
b)
c)		
€
€
€	
5. Missioni:
a)
b)
c)		
€
€
€	
6. Pubblicazioni:
a)
b)
c)		
€
€
€	
7. Canoni/Licenze/Brevetti:
a)
b)
c)		
€
€
€	
8. Materiali di consumo:
a)
b)
c)		
€
€
€	
Totale degli oneri  	€  _______________ pari al ____% del costo complessivo previsto	

il costo esprime l’onere al lordo di tasse, imposte e contribuzioni sostenuto per l’acquisizione di nuovi beni e servizi

Oneri a carico del Proponente e dei Partners	
Voce di Costo	In denaro	In natura valorizzata	
a.	a. Personale dell’Ente e dei Partners
-
-			
b.	b. Ammortamenti apparecchiature
- 			
c. Altro
-		
Totale degli oneri	€  _______________ pari al ____% del costo complessivo previsto 	

Cronoprogramma degli oneri	
Voce di costo indicata nel Piano	Anno  1	Anno  2	Anno  3	
	In denaro	In natura valorizzata	In denaro	In natura valorizzata	In denaro	In natura valorizzata	

							

							

							
							
Totali €				

***   ***   ***
Si dà atto che con la ricezione del presente Modulo la Fondazione non assume alcun obbligo nei confronti dell’Ente mittente. 

Il sottoscritto legale rappresentante dell’Ente proponente dichiara che l’Ente assumerà la responsabilità della gestione e della conduzione del progetto e delle previste attività di ricerca, sollevando al riguardo la Fondazione da ogni responsabilità verso terzi.
Il sottoscritto legale rappresentante dell’Ente proponente dichiara altresì la disponibilità a sottoscrivere un’apposita convenzione che la Fondazione predisporrà per disciplinare i rapporti nascenti dalla eventuale ammissione a contributo del progetto da parte della Fondazione stessa, ivi compresa la regolamentazione degli aspetti legati all’impiego ed all’eventuale sfruttamento industriale e/o commerciale dei risultati che consentono pratiche applicazioni.

Ai fini del D.Lgs. 196/03 e s.m.i. il sottoscritto rilascia il proprio consenso all’uso dei dati di cui alla presente scheda per le finalità connesse all’esecuzione dell’istruttoria della pratica di valutazione del progetto proposto e dichiara sotto la propria responsabilità di aver assolto gli obblighi imposti dalla richiamata normativa relativamente ai dati forniti circa gli enti ed i soggetti partecipanti citati.

Data, ____________________	
						
Firma
del Legale Rappresentante dell’Ente Proponente
						
							Nome _________________________
							Cognome ______________________
							Firma _________________________

Allegato: Dichiarazione del Responsabile Scientifico e Coordinatore del progetto

Allegato

DICHIARAZIONE DEL RESPONSABILE SCIENTIFICO E COORDINATORE DEL PROGETTO

Spett.le 
FONDAZIONE PISA
Via P. Toselli, 29 – 56125 Pisa	

Oggetto: Avviso 2022 per il settore Ricerca Scientifica e Tecnologica

	Il sottoscritto, ____________________________ ________________________________, 
(nome)				 (cognome)	
in qualità di Responsabile Scientifico e Coordinatore del progetto dal titolo “_______________________________” presentato in risposta all’Avviso in oggetto, a pena di esclusione/interruzione del progetto, restituzione del contributo eventualmente già ricevuto e risarcimento dell’ulteriore danno causato alla Fondazione in caso di dichiarazioni mendaci, 
dichiara
•	A) di avere in corso un finanziamento presso altro ente, privato/pubblico/nazionale/internazionale, per un progetto il cui contenuto scientifico risulti in tutto o in parte coincidente con quello sottomesso alla Fondazione
SÌ 				NO
Se SÌ, specificare presso quale ente: ________________________________________________ 

•	B) di avere pendente una richiesta di finanziamento presso altro ente privato/pubblico/nazionale/internazionale per un progetto il cui contenuto scientifico risulti in tutto o in parte coincidente con quello sottomesso alla Fondazione
SÌ 				NO

Se SÌ, specificare presso quale ente, impegnandosi sin d’ora a comunicarne alla Fondazione l’esito non appena noto.
Si allega copia del documento di identità in corso di validità.

Luogo e data _______________________	
										Firma
_____________________________________