ATTIVITA’ CULTURALI
MODULISTICA DA UTILIZZARE PER PRESENTARE LE PROPOSTE DI PROGETTO DA FAR PERVENIRE ENTRO IL 17 FEBBRAIO 2023
(PRIMA DI COMPILARE LA PRESENTE MODULISTICA LEGGERE ATTENTAMENTE LA GUIDA PER LA PRESENTAZIONE DELLE RICHIESTE DI CONTRIBUTO)
Alla Fondazione Pisa
Via Pietro Toselli 29
56125 PISA

Ente richiedente:	
Titolo del progetto:	

Il sottoscritto _____________________________, legale rappresentante del predetto Ente richiedente, dichiara di aver preso atto dell’Avviso per la presentazione di proposte di progetto e di richieste di sostegno istituzionale per l’anno 2023, qui integralmente richiamato, e di accettarne espressamente i contenuti.
In relazione a ciò trasmette, debitamente sottoscritti/siglati a piè di pagina, i n. 8 prospetti di seguito indicati:

1.	Modello informativa privacy
2.	Dati ed informazioni relativi all’ente richiedente
3.	Modello di dichiarazione ritenuta 4% e di detraibilità I.V.A.
4.	Descrizione del progetto 
5.	Budget 
6.	Risultati attesi
7.	Report su precedenti progetti finanziati 
8.	Prospetto di sintesi della proposta di progetto

e dichiara, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 2 DPR 445/2000, che i dati e le informazioni ivi inserite rispondono a verità.

Il sottoscritto prende atto che:

1.	la formulazione della presente proposta non determina in capo all’ente proponente alcun diritto verso la Fondazione, riservandosi quest’ultima la più ampia discrezionalità nella considerazione della proposta medesima, attesa la sua qualificazione di persona giuridica privata fornita di piena autonomia decisionale;
2.	nel caso in cui la presente proposta sia ammessa a contributo, dovrà essere rispettato dall’assegnatario l’insieme delle condizioni che la Fondazione apporrà nella proposta di convenzione utilizzata per formalizzare l’assegnazione del contributo e per regolare i rapporti tra le parti;
3.	qualora venga concesso un contributo da parte della Fondazione, la liquidazione dello stesso avverrà a consuntivo, previa presentazione di tutta la documentazione necessaria (comunicazione formale di avvenuta conclusione del progetto nel rispetto dei termini, modello per la rendicontazione delle spese e relazione finale sui risultati ottenuti). 

Data, ____________

                                     Timbro e Firma del legale rappresentante
                                     _______________________________
1. Informativa sulla tutela della Privacy

Informativa ex Art. 13 Regolamento UE 27 aprile 2016 n. 679
“Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati”

Fondazione Pisa, in qualità di Titolare del trattamento, La informa, ai sensi dell’articolo 13 e 14 del Regolamento UE 2016/679 in materia protezione dei dati personali (di seguito Regolamento), che i Suoi dati personali saranno trattati, in ossequio al principio di responsabilizzazione, in modo lecito, corretto e trasparente. 
In tale ottica Vi preghiamo di prendere visione della seguente informativa.
1. Tipologia di dati personali trattati
Potranno essere oggetto di trattamento dati anagrafici, fiscali, recapiti, coordinate bancarie e altri dati amministrativi necessari per le finalità sotto indicate.
2. Finalità del trattamento
Nell’ambito della realizzazione degli scopi di utilità sociale e di promozione dello sviluppo economico nei settori statutari d'intervento del Titolare del trattamento, i dati personali saranno trattati per esclusivamente per finalità strettamente connesse e strumentali alla gestione di ogni fase della richiesta di contributo, per adempiere alle disposizioni statutarie e regolamentari, agli obblighi di legge, compresi quelli nei confronti dell’amministrazione finanziaria dello Stato, per la gestione contabile ed amministrativa della richiesta di contributo nonché per la gestione dell’eventuale contenzioso.
3. Base giuridica
La base giuridica dei trattamenti è costituita dall’esecuzione della convenzione e dalla necessità di adempiere agli obblighi previsti dalle normative vigenti, dalle disposizioni statutarie e regolamentari.
4. Conferimento
Il conferimento delle informazioni richieste è obbligatorio per adempiere agli obblighi legali e derivanti dalla sottoscrizione della convenzione, pertanto l’eventuale rifiuto a fornirli determinerà l’impossibilità per lo scrivente di dare esecuzione alla convenzione o di svolgere correttamente tutti gli adempimenti previsti dalle finalità indicate al punto 2.
5. Tempi di conservazione
I dati saranno conservati per il periodo di tempo necessario per perseguire le finalità sopra indicate e comunque non oltre i termini previsti da specifici obblighi di legge.
6. Destinatari dei dati personali
Il Titolare del Trattamento è la Fondazione Pisa. 
Il trattamento sarà effettuato dal personale incaricato, opportunamente istruito, tramite supporti cartacei ed informatici dal Titolare del trattamento con l’osservanza di ogni misura cautelativa, che ne garantisca la sicurezza e riservatezza.
Alcune delle informazioni potranno essere comunicate ai soggetti di seguito indicati:
•	Enti pubblici (Agenzia dell’entrate, Uffici fiscali, ecc.);
•	Studi legali o di consulenza ai quali la Società ha conferito specifico mandato;
•	Società di assistenza e manutenzione dei sistemi informatici o fornitori di sistemi di archiviazione informatica;
•	Altri soggetti o Società che svolgono attività strumentali alle finalità sopra indicate.
L’elenco dettagliato di tali soggetti è disponibile presso la sede del Titolare del trattamento e verrà fornito a Sua richiesta contattando il Titolare o scrivendo al seguente indirizzo e-mail: [info@fondazionepisa.it].
7. Diritti dell’interessato
La informiamo inoltre che, relativamente ai dati medesimi, può esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dal CAPO III del Regolamento. In particolare, Lei ha diritto di chiedere al Titolare l’accesso ai dati che la riguardano, la loro rettifica o la cancellazione, l’integrazione dei dati incompleti, la limitazione del trattamento; di ricevere i dati in un formato strutturato, di uso comune e leggibile da dispositivo automatico; di opporsi in tutto o in parte all’utilizzo dei dati, nonché di esercitare gli altri diritti a Lei riconosciuti dalla disciplina applicabile. Tali diritti possono essere esercitati scrivendo a mezzo posta ai recapiti sotto indicati oppure tramite posta elettronica al seguente indirizzo e-mail: [info@fondazionepisa.it]. 
Ai sensi dell’art. 77 del Regolamento, inoltre, Lei ha diritto di proporre reclamo all’Autorità Garante per la Protezione dei Dati nel caso in cui ritenga che il trattamento violi il citato Regolamento.

8. Dati di contatto del Titolare del trattamento 
Titolare: Fondazione Pisa con sede legale in Pisa, Via Pietro Toselli, 29 - 56125.
E-mail: [info@fondazionepisa.it]
Numero di telefono: [050-916911]

Consenso

Il/la sottoscritto/a (Nome) ________________ (Cognome) ________________________, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell'articolo 13 del Regolamento UE 27 aprile 2016 n. 679, presta il proprio consenso in ordine al trattamento dei dati personali per i fini indicati nella suddetta informativa: 

Luogo ____________ Data ________________,

                                     Timbro e Firma del legale rappresentante

                                     _______________________________

2. Dati e Informazioni relativi all’ente richiedente

1.	Denominazione (per esteso) e eventuale acronimo
___________________________________________________________
2.	Sede legale: indirizzo, località, CAP, telefono, fax, e-mail
___________________________________________________________
3.	Sede operativa, ove diversa dalla sede legale: indirizzo, località, CAP, telefono, fax, e-mail
____________________________________________________________
4.	Indirizzo al quale deve essere recapitata la corrispondenza (indirizzo, località, CAP)
____________________________________________________________
5.	Sito web___________________________________________________
6.	Codice fiscale ____________________________
7.	Partita I.V.A. (eventuale) ___________________

8.	Forma giuridica dell’ente richiedente:
•	Ente del Terzo Settore di cui al D. Lgs. 117/2017 iscritto al Registro Unico Nazionale del Terzo Settore (RUNTS) indicare numero di iscrizione nel RUNTS

o	Organizzazione di Volontariato	(D. Lgs. 117/2017)
•	[ ] Riconosciuta con atto del ………………………….
•	[ ] Non riconosciuta

o	Associazione di Promozione Sociale (D. Lgs. 117/2017)
•	[ ] Riconosciuta con atto del ………………………….
•	[ ] Non riconosciuta
o	Ente filantropico
o	Impresa sociale (incluse le cooperative sociali)
o	Rete associativa
•	[ ] Riconosciuta con atto del ………………………….
•	[ ] Non riconosciuta
o	Società di mutuo soccorso
o	Altro Ente del terzo settore (specificare__________________________)

•	ONLUS D. Lgs. 460/97 (specificare la forma giuridica_____________________)
indicare gli estremi di iscrizione anagrafe 

•	Associazione
•	[ ] Riconosciuta con atto del ………………………….
•	[ ] Non riconosciuta
•	Fondazione
•	Comitato
•	Ente pubblico territoriale
•	Ente pubblico non territoriale
•	Ente ecclesiastico/religioso 
•	ASD
•	Altro ente diverso da quelli sopraelencati che comunque non preveda un fine di lucro diretto e indiretto _________________________ (specificare)

Non sono ammesse erogazioni, dirette o indirette, a favore di persone fisiche, enti con fini di lucro o imprese di qualsiasi natura, ad esclusione delle cooperative sociali di cui alla legge 8 novembre 1991, n. 381 e successive modificazioni e integrazioni. 

La Fondazione non può comunque intervenire a sostegno, diretto o indiretto, di iniziative e/o di progetti riferibili a partiti, ad associazioni politiche e sindacali od a patronati e ad associazioni di categoria.

Allegare Atto costitutivo e Statuto vigenti (esclusi Enti Pubblici ed Enti Ecclesiastici). Se tale documentazione è già stata trasmessa in occasione di precedenti partecipazioni, trasmettere soltanto lo Statuto se modificato nel frattempo.
Allegare i Bilanci 2021 e 2020 (esclusi Enti Pubblici ed Enti Ecclesiastici). Il bilancio 2020 non deve essere allegato se già trasmesso in occasione di partecipazione nell’anno precedente.

9.	In caso di presentazione del progetto in partenariato con altri soggetti, fermo restando il ruolo di capofila e soggetto esclusivamente responsabile in capo all’Ente richiedente, riportare per ciascun partner le informazioni di cui ai punti 1, 2, 3, 4, 5, 8 10, 11, 13 e 15 della presente scheda 
10.	Anno di costituzione (escluso enti pubblici) 		_______
11.	Anno di avvio dell'attività (escluso enti pubblici)	_______
12.	L’ente richiedente opera prevalentemente nel settore:
•	Arte e cultura
•	Istruzione
•	Tutela dell’ambiente
•	Assistenza e tutela delle categorie sociali deboli
•	Ricerca scientifica
•	Sanità
•	Altro (specificare) _________

13.	Legale rappresentante 
Titolo	Cognome	Nome	
Carica (Presidente, Direttore, ecc…)	Recapito telefonico	Indirizzo e-mail	

14.	Persona di riferimento per i contatti (se diversa dal legale rappresentante)
Titolo	Cognome	Nome	
Appartenente all’ente in qualità di 	Recapito telefonico	Indirizzo e-mail	

15.	In passato sono stati richiesti contributi alla Fondazione? Se sì, indicare anno, importo e titolo del progetto.
•	No
•	Sì:	Anno ____, titolo del progetto _______________, importo richiesto _________________, contributo concesso ________________

16.	Coordinate bancarie del richiedente
•	Denominazione istituto di credito _________________________________
•	Intestatario del conto corrente ___________________________________
•	Codice IBAN  _________________________________________________

3. MODELLO DI DICHIARAZIONE RITENUTA 4% E DI DETRAIBILITÀ I.V.A.

Ai fini dell’applicazione della ritenuta del 4% prevista dal secondo comma dell’art. 28 del D.P.R. 29 settembre 1973, n. 600, il sottoscritto, consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite penalmente ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, e che codesta Fondazione effettuerà controlli, anche a campione, sulle dichiarazioni rese,

dichiara che (1):

□	il contributo non deve essere assoggettato a ritenuta del 4% a titolo di acconto IRES in quanto non destinato allo svolgimento di attività commerciale;

□	il contributo deve essere assoggettato a ritenuta del 4% a titolo di acconto IRES in quanto destinato allo svolgimento di attività commerciale;

□	il contributo, nonostante sia destinato allo svolgimento di attività commerciale, non deve essere assoggettato a ritenuta del 4% a titolo di acconto IRES in virtù di un’espressa deroga ai sensi della legge _________________________ (riportare gli estremi della normativa applicabile)

e si impegna a comunicare tempestivamente eventuali variazioni che dovessero intervenire a modificare la presente dichiarazione, ivi comprese, in particolare, quelle previste dall'art. 149 del D.P.R. 22 dicembre 1986, n. 917 (in riferimento alla perdita della qualifica di ente non commerciale).

Il sottoscritto dichiara (1) inoltre che:
• L’imposta sul valore aggiunto, relativa ai costi che verranno sostenuti è:

•	interamente detraibile

•	parzialmente detraibile nella percentuale del ________%

•	non detraibile

(1)	apporre una crocetta sul punto interessato

4. Descrizione del progetto 

1.	Descrivere il progetto specificandone le caratteristiche, la motivazione, la legittimazione alla proposta ed alla successiva realizzazione dell’iniziativa, le eventuali autorizzazioni necessarie, le modalità attuative, i termini temporali e gli eventuali partner ed i contenuti della relativa partecipazione. 
2.	Indicare la tipologia e la consistenza numerica del pubblico dei destinatari che si intende raggiungere.
3.	Indicare orientativamente luogo, data d’inizio, durata dell’iniziativa e condizioni per la fruizione dell’iniziativa da parte del pubblico dei destinatari (ad es. a pagamento o gratuita).

(dimensione del testo della descrizione = formato Word, carattere 12, interlinea singola, max 4000 battute spazi inclusi)	

5. Budget 

N.B.: specificare se gli importi sono al lordo od al netto di IVA in base al regime cui è soggetto il proponente

A)	COSTI DEL PROGETTO (dettagliare il più possibile le voci di spesa, specificare il tipo di documento che sarà fornito a giustificazione di un costo – es. fattura di terzo, scontrino, cedolino paga, ricevuta, etc. – ed indicare se qualche costo è coperto da contributo specifico o attività di un terzo)

1.	Costi del personale (specificando in particolare i tempi d’impiego – es. giornate o ore/uomo - e se personale proprio o appositamente reclutato per il progetto), suddiviso in:  
-	costo di segreteria
-	costo di custodia e/o di sala 
-	altri costi, specificare
TOTALE	

€      (Es. € 100 – Cedolino paga)
€      (Es. € 100 - Fattura)
€
€	
2.	Costi di gestione suddiviso in:
-	affitto locali
-	utenze in genere
-	altri costi, specificare
TOTALE	
€
€
€
€	
3.	Costi per acquisto di materiali di consumo corrente
TOTALE	

€	
4.	Costi per acquisizione di attrezzature e di beni durevoli (precisando se trattasi di acquisto, prestito o locazione), suddiviso in:
-	materiali per allestimento
-	strumenti
-	apparecchiature
-	arredi
-	altri costi, specificare
TOTALE	

€
€
€
€
€
€	
5.	Costi per prestazioni e forniture diverse
-	fee per prestiti opere
-	trasporti e assicurazioni
-	altri costi, specificare
TOTALE	

€
€
€
€
	
6.	Costi per assistenza tecnica e consulenza (specificare)
TOTALE	

€	
7.	Costi di progettazione (specificare)
TOTALE	
€	
8.	Costi comunicazione e pubblicità evento suddivisi in:
-	affissioni, totem, pensiline autobus, ecc.
-	locandine/manifesti, roll-up
-	depliant, cartoline, coupon, pieghevoli, volantini, ecc.
-	pubblicità sui media (stampa e web)
-	schede di sala
-	altri costi, specificare
TOTALE	

€
€

€
€
€
€
€	
9.	Compensi ad artisti ed eventuali costi correlati (dettagliare)
TOTALE	

€	
10.	Altri costi diversi da quelli sopra elencati (dettagliare)
TOTALE	

€	
TOTALE	€	

B) RISORSE/ENTRATE DEL PROGETTO

a.	Risorse proprie (in denaro e/o in natura)	€	
b.	Risorse di terzi (in denaro e/o in natura) già reperite specificando il soggetto erogatore 
	€	
c.	Eventuale contributo (in denaro e/o in natura) richiesto o che sarà richiesto ad altri soggetti erogatori, specificando quali	€	
d.	Contributo richiesto alla Fondazione Pisa specificando le voci di costo alle quali è destinato	€	

N. B.: Il contributo richiesto alla Fondazione non può eccedere i 30.000,00 euro e deve riferirsi esclusivamente ai costi diretti del progetto appositamente attivati e documentabili. 
La completa e dettagliata compilazione dello schema di budget è ritenuto indice della effettiva realizzabilità dello stesso.

6. RISULTATI ATTESI

a) Indicare il numero di visitatori, spettatori, utenti in generale attesi, precisando il metodo di        rilevamento. Nel caso di bigliettazione, indicare gli utenti paganti e non, nonché l’ammontare del ricavo atteso.
b) Indicare la metodologia di rilevazione del grado di soddisfazione degli utenti. 

7. REPORT SU PRECEDENTI PROGETTI FINANZIATI
 
Qualora il richiedente abbia già ricevuto contributi dalla Fondazione Pisa su progetti propri o ai quali abbia partecipato, dovrà fornire per l’ultimo in ordine di tempo:
a)	Rendicontazione dei costi
b)	Numero di visitatori, spettatori, utenti in generale, indicando come è stato rilevato. 
Nel caso di bigliettazione parziale o totale indicare gli utenti paganti e non ed il ricavo.
c)	Grado di soddisfazione degli utenti precisando come è stato rilevato. 
d)	Rassegna stampa e web dell’evento.
Se al momento della compilazione della domanda i dati di cui sopra non fossero ancora completi, è necessario inviare comunque quelli disponibili.
La corretta e completa compilazione di questa voce è di rilevante importanza ai fini della valutazione complessiva del progetto.

8.	PROSPETTO DI SINTESI DELLA PROPOSTA DI PROGETTO

L’ultima parte della richiesta di contributo riepiloga tutte le informazioni chiave e contiene:

1.	Ente richiedente

________________________________________________________________

2.	Titolo del progetto

________________________________________________________________

3.	Breve descrizione del progetto
(carattere 12, interlinea singola, max 1000 caratteri spazi inclusi)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4.	Luogo dove viene realizzato il progetto

______________________________________________________________________

5.	Numero degli utenti/destinatari/beneficiari previsti

______________________________________________________________________

6.	Data di inizio (che non può essere antecedente alla eventuale sottoscrizione della convenzione erogativa) e data di conclusione del progetto (che non può essere successiva al 30.06.2024)

______________________________________________________________________

7.	Costo totale del progetto: € ______________

8.	Contributo richiesto alla Fondazione: € _____________, pari al ____% del costo totale