MODULISTICA DA UTILIZZARE PER LA RICHIESTA DI LIQUIDAZIONE DEL CONTRIBUTO OTTENUTO PER I PROGETTI DEL SETTORE ATTIVITA’ CULTURALI.
DETTA MODULISTICA E’ DA TRASMETTERE ALLA FONDAZIONE UNA VOLTA CONCLUSO IL PROGETTO NEL RISPETTO DEI TERMINI PREVISTI NELLA CONVENZIONE.

Spettabile 
FONDAZIONE PISA
Via Pietro Toselli, 29
56125 Pisa (PI)

Richiesta di liquidazione di contributo con allegata documentazione di rendicontazione

Il sottoscritto_________________________, nella sua qualità di legale rappresentante dell’ente_______________________, ai fini dell’ottenimento della liquidazione del contributo di cui alla convenzione n. _____/_____, sottoscritta per accettazione in data___________, trasmette la documentazione di cui appresso: 

1.	Modulo per la rendicontazione composto da n. 7 sezioni
2.	Relazione tecnica illustrativa dei risultati ottenuti (anche su supporto usb)
3.	Fotocopia della carta d’identità del legale rappresentante

Coordinate bancarie dell’ente richiedente da utilizzare per l’accredito degli importi oggetto della liquidazione:

•	Denominazione istituto di credito: ________________________
•	Intestatario del conto corrente: __________________________
•	Codice IBAN: _______________________________________

(luogo), (data)

________________

    In fede

(timbro e firma del legale rappresentante)

______________________________

MODELLO PER LA RENDICONTAZIONE

Ente richiedente:	
Titolo del progetto:	

Numero della convenzione: __/__/Attività culturali
Termine ultimo per la conclusione del progetto __/__/__
Rendicontazione alla data del __/__/__

CONSUNTIVO DEGLI ONERI SOSTENUTI PER IL PROGETTO 
(SEZIONE 1)	
Voci di spesa
	A1.
Importo a consuntivo	B1.
Importo indicato nel budget in sede di presentazione del
progetto 	Differenza 
B1-A1	
1.	Costi del personale suddiviso in:  
-	costo di segreteria
-	costo di custodia e/o di sala 
-	altri costi, specificare
				
2.	Costi di gestione:
-affitto locali
-utenze in genere
-altri costi (specificare)
				
3.	Costi per acquisto di materiali di consumo corrente 				
4.	Costi per acquisizione di attrezzature e di beni durevoli
- materiali per allestimento 
- strumenti
- apparecchiature
- arredi
- altro (specificare)
per le singole voci precisare se acquisto, prestito o locazione				
5.	Costi per prestazioni e forniture diverse
•	fee per prestiti opere
•	trasporti e assicurazioni
•	altri costi, specificare
				
6.	Costi per assistenza tecnica e consulenza				
7.	Costi di progettazione				
8.	Comunicazione e pubblicità evento suddivisi in:
•	affissioni, totem, pensiline autobus, ecc.
•	locandine/manifesti, roll-up
•	depliant, cartoline, coupon, pieghevoli, volantini, ecc.
•	pubblicità sui media (stampa e web)
•	schede di sala
•	altri costi, specificare
	•				
9.	Compensi ad artisti ed eventuali costi correlati				
10.	Altri costi: (dettagliare)				
Totale (A)				
NB: Gli importi delle voci devono essere dettagliati in un prospetto (vedi sezione 6) che riporti: Voce di spesa - Fornitore di beni e/o servizi - Numero fattura - Data fattura - Imponibile - Iva - Importo totale - Descrizione della fornitura dei beni e/o dei servizi resi – Data e modalità di pagamento.

COSTI AGGIUNTIVI (diversi da quelli previsti nel “progetto”) (SEZIONE 2)

Tipo di costo	 Importo a consuntivo	

		
Totale (B): 		

Costo complessivo del progetto a consuntivo (A+B)	
€....................	

Contributo assegnato dalla Fondazione come da convenzione 	
€ ........................	

RISORSE/ENTRATE DEL PROGETTO (SEZIONE 3)

Tipo di entrata	A1.
Importo a consuntivo
 	B1.
Importo indicato in sede di presentazione del
progetto	Differenza 
B1-A1
	
1.	Risorse proprie				
2.	Risorse di terzi già reperite
				
3.	Contributo assegnato dalla Fondazione 				
	Totale				

ALTRE EVENTUALI INDICAZIONI: (SEZIONE 4)

DESCRIZIONE ILLUSTRATIVA DELL’INIZIATIVA REALIZZATA 
(SEZIONE 5A)

	

DESCRIZIONE ILLUSTRATIVA DEI RISULTATI RAGGIUNTI ALLA DATA DEL CONSUNTIVO (SEZIONE 5B)

a)	Numero di visitatori, spettatori, utenti in generale, indicando come è stato rilevato. 
Nel caso di bigliettazione parziale o totale indicare gli utenti paganti e non ed il ricavo.

b)	Grado di soddisfazione degli utenti precisando come è stato rilevato. 

c)	Rassegna stampa e web dell’evento	

LISTA DEI DOCUMENTI DI SPESA (SEZIONE 6)	
VOCE DI SPESA (1)	FORNITORE BENI e/o SERVIZI	NUMERO
FATTURA / RICEVUTA / NOTULA 	DATA FATTURA / RICEVUTA / NOTULA 	IMPONIBILE	 IVA	IMPORTO TOTALE	DESCRIZIONE DELLA FORNITURA DI BENI e/o DEI SERVIZI RESI	DATA PAGAMENTO	MODALITA' DI PAGAMENTO (2)	

 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

(1)	Indicare la voce di spesa di cui alle sezioni 1 e 2.
(2)	Assegno, bonifico, contanti, ecc.

ONERI DEL PERSONALE (SEZIONE 7)

NOMINATIVO	TIPO DI RAPPORTO	QUALIFICA / MANSIONI	GIORNATE / MESI UOMO IMPEGNATE	COSTO COMPLESSIVO SOSTENUTO	IMPORTO IMPUTATO AL PROGETTO	

						

						

						

Totale :