BENI CULTURALI
MODULISTICA DA UTILIZZARE PER PRESENTARE LE PROPOSTE DI PROGETTO DA FAR PERVENIRE ENTRO IL 31 MARZO 2021

Alla Fondazione Pisa
Via Pietro Toselli 29
56125 PISA

Ente richiedente:	
Titolo del progetto:	

Il sottoscritto _____________________________, legale rappresentante del predetto Ente richiedente, dichiara di aver preso atto dell’Avviso per la presentazione di proposte di progetto e di richieste di sostegno istituzionale per l’anno 2021, qui integralmente richiamato, e di accettarne espressamente i contenuti.
In relazione a ciò trasmette, debitamente sottoscritti/siglati a piè di pagina, i n. 6 prospetti di seguito indicati:

1.	Modello informativa privacy
2.	Dati ed informazioni relativi all’ente richiedente
3.	Modello di dichiarazione ritenuta 4% e di detraibilità I.V.A.
4.	Descrizione del progetto 
5.	Budget economico-gestionale – finanziario
6.	Prospetto di sintesi della proposta di progetto

e dichiara, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 2 DPR 445/2000, che i dati e le informazioni ivi inserite rispondono a verità.

Il sottoscritto prende atto che:

1.	la formulazione della presente proposta non determina in capo all’ente proponente alcun diritto verso la Fondazione, riservandosi quest’ultima la più ampia discrezionalità nella considerazione della proposta medesima, attesa la sua qualificazione di persona giuridica privata fornita di piena autonomia decisionale;
2.	nel caso in cui la presente proposta sia ammessa a contributo, dovrà essere rispettato dall’assegnatario l’insieme delle condizioni che la Fondazione apporrà nella proposta di convenzione utilizzata per formalizzare l’assegnazione del contributo e per regolare i rapporti tra le parti;
3.	qualora venga concesso un contributo da parte della Fondazione, la liquidazione dello stesso avverrà a consuntivo, previa presentazione di tutta la documentazione necessaria (comunicazione formale di avvenuta conclusione del progetto nel rispetto dei termini, modello per la rendicontazione delle spese e relazione finale sui risultati ottenuti). 

Data, ____________
                                     Timbro e Firma del legale rappresentante

                                     _______________________________

1. Informativa sulla tutela della Privacy

Informativa ex Art. 13 Regolamento UE 27 aprile 2016 n. 679
“Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati”

Fondazione Pisa, in qualità di Titolare del trattamento, La informa, ai sensi dell’articolo 13 e 14 del Regolamento UE 2016/679 in materia protezione dei dati personali (di seguito Regolamento), che i Suoi dati personali saranno trattati, in ossequio al principio di responsabilizzazione, in modo lecito, corretto e trasparente. 
In tale ottica Vi preghiamo di prendere visione della seguente informativa.
1. Tipologia di dati personali trattati
Potranno essere oggetto di trattamento dati anagrafici, fiscali, recapiti, coordinate bancarie e altri dati amministrativi necessari per le finalità sotto indicate.
2. Finalità del trattamento
Nell’ambito della realizzazione degli scopi di utilità sociale e di promozione dello sviluppo economico nei settori statutari d'intervento del Titolare del trattamento, i dati personali saranno trattati per esclusivamente per finalità strettamente connesse e strumentali alla gestione di ogni fase della richiesta di contributo, per adempiere alle disposizioni statutarie e regolamentari, agli obblighi di legge, compresi quelli nei confronti dell’amministrazione finanziaria dello Stato, per la gestione contabile ed amministrativa della richiesta di contributo nonché per la gestione dell’eventuale contenzioso.
3. Base giuridica
La base giuridica dei trattamenti è costituita dall’esecuzione della convenzione e dalla necessità di adempiere agli obblighi previsti dalle normative vigenti, dalle disposizioni statutarie e regolamentari.
4. Conferimento
Il conferimento delle informazioni richieste è obbligatorio per adempiere agli obblighi legali e derivanti dalla sottoscrizione della convenzione, pertanto l’eventuale rifiuto a fornirli determinerà l’impossibilità per lo scrivente di dare esecuzione alla convenzione o di svolgere correttamente tutti gli adempimenti previsti dalle finalità indicate al punto 2.
5. Tempi di conservazione
I dati saranno conservati per il periodo di tempo necessario per perseguire le finalità sopra indicate e comunque non oltre i termini previsti da specifici obblighi di legge.
6. Destinatari dei dati personali
Il Titolare del Trattamento è la Fondazione Pisa. 
Il trattamento sarà effettuato dal personale incaricato, opportunamente istruito, tramite supporti cartacei ed informatici dal Titolare del trattamento con l’osservanza di ogni misura cautelativa, che ne garantisca la sicurezza e riservatezza.
Alcune delle informazioni potranno essere comunicate ai soggetti di seguito indicati:
•	Enti pubblici (Agenzia dell’entrate, Uffici fiscali, ecc.);
•	Studi legali o di consulenza ai quali la Società ha conferito specifico mandato;
•	Società di assistenza e manutenzione dei sistemi informatici o fornitori di sistemi di archiviazione informatica;
•	Altri soggetti o Società che svolgono attività strumentali alle finalità sopra indicate.
L’elenco dettagliato di tali soggetti è disponibile presso la sede del Titolare del trattamento e verrà fornito a Sua richiesta contattando il Titolare o scrivendo al seguente indirizzo e-mail: [info@fondazionepisa.it].
7. Diritti dell’interessato
La informiamo inoltre che, relativamente ai dati medesimi, può esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dal CAPO III del Regolamento. In particolare, Lei ha diritto di chiedere al Titolare l’accesso ai dati che la riguardano, la loro rettifica o la cancellazione, l’integrazione dei dati incompleti, la limitazione del trattamento; di ricevere i dati in un formato strutturato, di uso comune e leggibile da dispositivo automatico; di opporsi in tutto o in parte all’utilizzo dei dati, nonché di esercitare gli altri diritti a Lei riconosciuti dalla disciplina applicabile. Tali diritti possono essere esercitati scrivendo a mezzo posta ai recapiti sotto indicati oppure tramite posta elettronica al seguente indirizzo e-mail: [info@fondazionepisa.it]. 
Ai sensi dell’art. 77 del Regolamento, inoltre, Lei ha diritto di proporre reclamo all’Autorità Garante per la Protezione dei Dati nel caso in cui ritenga che il trattamento violi il citato Regolamento.

8. Dati di contatto del Titolare del trattamento 
- Titolare: Fondazione Pisa con sede legale in Pisa, Via Pietro Toselli, 29- 56125.
E-mail: [info@fondazionepisa.it], 
Numero di telefono: [050-916911]

Consenso

Il/la sottoscritto/a (Nome) ________________ (Cognome) ________________________, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell'articolo 13 del Regolamento UE 27 aprile 2016 n. 679, presta il proprio consenso in ordine al trattamento dei dati personali per i fini indicati nella suddetta informativa: 

Luogo ____________ Data ________________,

                                     Timbro e Firma del legale rappresentante

                                       _______________________________

2. Dati e Informazioni relativi all’ente richiedente

1.	Denominazione (per esteso) e eventuale acronimo
___________________________________________________________
2.	Sede legale (indirizzo, località, CAP, telefono, fax)
___________________________________________________________
3.	Sede operativa (indirizzo, località, CAP, telefono, fax, sito web, e-mail)
____________________________________________________________
4.	Indirizzo al quale deve essere recapitata la corrispondenza (indirizzo, località, CAP)
____________________________________________________________
5.	Codice fiscale ____________________________
6.	Partita I.V.A. (eventuale) ___________________
7.	Forma giuridica dell’ente richiedente:
o	Organizzazione di Volontariato	(L. 266/91 - D. Lgs. 117/2017)
[ ] Riconosciuta con atto del ………………………….
[ ] Non riconosciuta
[ ] Iscritta nei Registri di cui alla legge 266/1991	Allegare atto di iscrizione

o	Associazione di Promozione Sociale (L. 383/00 - D. Lgs. 117/2017)
[ ] Riconosciuta con atto del ………………………….
[ ] Non riconosciuta
[ ] Iscritta nei Registri di cui alla legge 383/2000	Allegare atto di registrazione

o	ONLUS ex D. Lgs. 460/97 (specificare la forma giuridica _______________________________)	Allegare atto di registrazione
o	Cooperativa sociale di tipo A
o	Cooperativa sociale di tipo B
o	Consorzio di cooperative
o	Associazione
[ ] Riconosciuta con atto del ………………………….
[ ] Non riconosciuta
o	Fondazione
o	Comitato
o	Ente pubblico territoriale
o	Ente pubblico non territoriale
o	Ente ecclesiastico/religioso
o	ASD
o	Altro ente diverso da quelli sopraelencati che comunque non preveda un fine di lucro diretto o indiretto _________________________ (specificare)

Non sono ammesse erogazioni, dirette o indirette, a favore di persone fisiche, enti con fini di lucro o imprese di qualsiasi natura, ad esclusione delle cooperative sociali di cui alla legge 8 novembre 1991, n. 381 e successive modificazioni e integrazioni. 
La Fondazione non può comunque intervenire a sostegno, diretto o indiretto, di iniziative e/o di progetti riferibili a partiti, ad associazioni politiche e sindacali od a patronati e ad associazioni di categoria.

8.	L’ente richiedente fa parte di una federazione, di un consorzio, di un’unione o di una rete locale o nazionale di organizzazioni? (Se sì, indicarne la denominazione _____________________________)
9.	In caso di presentazione del progetto in partenariato con altri soggetti specificare il ruolo di ognuno (capofila del progetto, ente richiedente, ente attuatore, ecc.)
10.	Anno di costituzione (escluso enti pubblici) 	_______
11.	Anno di avvio dell'attività (escluso enti pubblici)	_______
12.	L’ente richiedente opera prevalentemente nel settore:
•	Arte e cultura
•	Istruzione
•	Tutela dell’ambiente
•	Assistenza e tutela delle categorie sociali deboli
•	Ricerca scientifica
•	Sanità
•	Altro (specificare) _________

13.	Numero degli associati/soci (ove previsti): ____________
14.	Numero dei volontari attivi (ove previsti): ____________
15.	Numero dei dipendenti (ove previsti ed escluso enti pubblici): _________________

16.	Legale rappresentante 
Titolo	Cognome	Nome	
Carica (Presidente, Direttore, ecc…)	Recapito telefonico	Indirizzo e-mail	

17.	Persona di riferimento per i contatti (se diversa dal legale rappresentante)
Titolo	Cognome	Nome	
Appartenente all’ente in qualità di 	Recapito telefonico	Indirizzo e-mail	

18.	In passato sono stati richiesti contributi alla Fondazione? Se sì, indicare anno, importo e titolo del progetto.
•	No
•	Sì:	Anno ____, titolo del progetto _______________, importo richiesto _________________, contributo concesso ________________

19.	Coordinate bancarie del richiedente
•	Denominazione istituto di credito ________________________________
•	Intestatario del conto corrente __________________________________
•	Codice IBAN _________________________________________________

3. MODELLO DI DICHIARAZIONE RITENUTA 4% E DI DETRAIBILITÀ I.V.A.

Ai fini dell’applicazione della ritenuta del 4% prevista dal secondo comma dell’art. 28 del D.P.R. 29 settembre 1973, n. 600, il sottoscritto, consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite penalmente ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, e che codesta Fondazione effettuerà controlli, anche a campione, sulle dichiarazioni rese,

dichiara che (1):

□	il contributo non deve essere assoggettato a ritenuta del 4% a titolo di acconto IRES in quanto non destinato allo svolgimento di attività commerciale;

□	il contributo deve essere assoggettato a ritenuta del 4% a titolo di acconto IRES in quanto destinato allo svolgimento di attività commerciale;

□	il contributo, nonostante sia destinato allo svolgimento di attività commerciale, non deve essere assoggettato a ritenuta del 4% a titolo di acconto IRES in virtù di un’espressa deroga ai sensi della legge _________________________ (riportare gli estremi della normativa applicabile)

e si impegna a comunicare tempestivamente eventuali variazioni che dovessero intervenire a modificare la presente dichiarazione, ivi comprese, in particolare, quelle previste dall'art. 149 del D.P.R. 22 dicembre 1986, n. 917 (in riferimento alla perdita della qualifica di ente non commerciale).

Il sottoscritto dichiara (1) inoltre che:

• L’imposta sul valore aggiunto, relativa ai costi che verranno sostenuti è:

•	interamente detraibile

•	parzialmente detraibile nella percentuale del ________%

•	non detraibile

(1)	apporre una crocetta sul punto interessato

4. Descrizione del progetto

1.	Descrivere il progetto specificandone le caratteristiche, la motivazione, la legittimazione alla proposta ed alla successiva realizzazione dell’iniziativa, le eventuali autorizzazioni necessarie, le modalità attuative, i termini temporali e gli eventuali partners. 
2.	Indicare la tipologia e la consistenza dei destinatari che si intende raggiungere.
3.	Indicare le modalità, anche temporali, previste per la fruizione dell’iniziativa da parte dei destinatari.
4.	Indicare se la fruizione dell’iniziativa da parte dei destinatari è a pagamento o gratuita.
5.	Indicare quale sistema di misurazione e di rappresentazione quali/quantitativa a regime degli effetti del progetto a beneficio della collettività di riferimento si intende adottare.

(dimensione del testo della descrizione = carattere 12, interlinea singola, max 3 pagine)

Allegati alla descrizione del progetto

I documenti che si intende allegare devono essere tali da consentire la chiara percezione dell’intervento proposto

□	Planimetrie

□	Disegni, prospetti, fotografie

□	Autorizzazioni pubbliche presenti

□	Cronoprogramma rappresentativo delle fasi dell’intervento

□	Lista delle voci costo e relativa quantificazione

□	Altra documentazione ritenuta utile: ………………………………………………..

Nel caso in cui il progetto comporti interventi di costruzione, ristrutturazione o restauro di immobili, specificare se la struttura oggetto di intervento è detenuta a titolo:

□	di proprietà 

□	di comodato che scade il ………………….. concesso da ................................

□	di locazione che scade il …………………… ove il locatore è ...........................

□	di concessione che scade il ............... ove il concedente è ......................

□	altro (specificare la forma ed il proprietario) _________________________

Qualora il bene oggetto dell’intervento sia di proprietà di terzi, specificare se il proprietario:

□	ha manifestato formalmente il suo consenso all’intervento a cura del proponente

□	ha acconsentito all’intervento ponendo condizioni e limiti

□	non è stato ancora interpellato

5. Budget economico-gestionale - finanziario

Nel formulare il budget utilizzare lo schema sottostante, integrandolo all’occorrenza secondo le necessità del progetto.
Il prospetto contabile deve riportare il piano economico relativo all’intero arco della durata del progetto presentato.
NB: specificare se gli importi sono al lordo od al netto di IVA in base al regime cui è soggetto il proponente

A) ONERI DEL PROGETTO* (dettagliare il più possibile le voci di spesa)

1.	Costi del personale (specificandone compiti e funzioni)
	€	
2.	Costi di gestione (affitto locali, utenze in genere, ecc.)
	€	
3.	Costi per acquisto di materiali di consumo corrente	€	
4.	Costi per attrezzature e beni durevoli (es. materiali per allestimento, strumenti, apparecchiature, arredi, ecc...precisando se acquisto o locazione)
	€	
5.	Costi per assistenza tecnica 	€	
6.	Costi di progettazione	€	
7.	Comunicazione e pubblicità evento
	€	
8.	Costi per acquisizione, ristrutturazione o restauro 	€	
9.	Costi per opere di manutenzione straordinaria	€	
10.	Altri costi differenti da quelli sopra elencati (dettagliare)
	€	
A 11. Totale 	€	

* NB: Sono ammissibili tra gli ONERI DEL PROGETTO esclusivamente i costi direttamente imputabili al progetto. Costi generali/indiretti dell’Ente non sono ammissibili e non possono pertanto figurare nella tabella di cui sopra.
La Fondazione ammette a cofinanziamento da parte dell’Ente costi dell’Ente stesso direttamente imputabili al progetto.
La Fondazione può sostenere esclusivamente costi diretti del progetto appositamente attivati. 

B) RISORSE/ENTRATE DEL PROGETTO

1.	Risorse proprie	€	
2.	Finanziamenti (mutuo, leasing, ecc.)
	€	
3.	Entrate da contratti e convenzioni con enti pubblici	€	
4.	Entrate da vendita di beni e servizi	€	
5.	Contributi a fondo perduto di enti pubblici 
     []  già raccolti       [] da raccogliere**	€	
6.	Contributi da privati
     [] già raccolti         []  da raccogliere**	€	
7.	Contributo dalla Fondazione 
	€	
8.	Altro (specificare)	€	
B 9. Totale
(importo uguale alla voce A11)	€	

** La voce include le richieste di contributo presentate ad altri soggetti pubblici e/o privati dai quali si attende ancora la risposta.

Specificare la precisa destinazione del contributo richiesto (voce B7):

•	Costo del personale reclutato per la realizzazione del progetto
•	Costi di gestione appositamente attivati per il progetto (affitto, utenze, ecc.)
•	Costi per acquisto di materiali di consumo corrente
•	Costi per acquisto di beni e attrezzature durevoli
•	Costi per assistenza tecnica 
•	Costi di progettazione
•	Comunicazione e pubblicità evento
•	Investimento per acquisizione, ristrutturazione o restauro
•	Manutenzione straordinaria
•	Altri costi (specificare)

6.	PROSPETTO DI SINTESI DELLA PROPOSTA DI PROGETTO

L’ ultima parte della richiesta di contributo riepiloga tutte le informazioni chiave e contiene:

1.	Ente richiedente

________________________________________________________________

2.	Titolo del progetto

________________________________________________________________

3.	Breve descrizione del progetto
(carattere 12, interlinea singola, max 1000 caratteri spazi inclusi)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4.	Luogo dove viene realizzato il progetto

___________________________________________________________________

5.	Nulla osta della Soprintendenza all’intervento

6.	Tipologia e consistenza dei destinatari che si intende raggiungere

__________________________________________________________________

7.	Data di inizio e data di conclusione del progetto

___________________________________________________________________

8.	Costo totale del progetto: € ______________

9.	Contributo richiesto alla Fondazione: € _____________, pari al ____% del costo totale