ATTIVITA’ CULTURALI

MODULISTICA DA UTILIZZARE PER PRESENTARE LE RICHIESTE DI SOSTEGNO ISTITUZIONALE 
DA FAR PERVENIRE ENTRO IL 30 NOVEMBRE 2021

Alla FONDAZIONE PISA
Via Pietro Toselli, 29
56125 PISA

Ente richiedente:	

Il sottoscritto _____________________________, legale rappresentante dell’Ente richiedente sopraindicato, dichiara di aver preso atto dell’Avviso per la presentazione di richieste di sostegno istituzionale, qui integralmente richiamato, e di accettarne espressamente i contenuti.
In relazione a ciò trasmette, debitamente sottoscritti/siglati a piè di pagina, i n. 4 prospetti di seguito indicati:

1.	Informativa sulla tutela della Privacy
2.	Dati ed informazioni relativi all’ente richiedente
3.	Modello di dichiarazione ritenuta 4% 
4.	Caratteristiche della richiesta di sostegno istituzionale

e dichiara, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 2 DPR 445/2000, che i dati e le informazioni ivi inserite rispondono a verità.

Il sottoscritto, in qualità di legale rappresentante dell’Ente richiedente, prende atto che la formulazione della presente richiesta non determina alcun diritto verso la Fondazione, riservandosi quest’ultima la più ampia discrezionalità nella considerazione della richiesta medesima, attesa la sua qualificazione di persona giuridica privata munita di piena autonomia decisionale.

Data, ____________

Timbro e firma del legale rappresentante

_________________________

1. Informativa sulla tutela della Privacy

Informativa ex Art. 13 Regolamento UE 27 aprile 2016 n. 679
“Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati”

Fondazione Pisa, in qualità di Titolare del trattamento, La informa, ai sensi dell’articolo 13 e 14 del Regolamento UE 2016/679 in materia protezione dei dati personali (di seguito Regolamento), che i Suoi dati personali saranno trattati, in ossequio al principio di responsabilizzazione, in modo lecito, corretto e trasparente. 
In tale ottica Vi preghiamo di prendere visione della seguente informativa.
1. Tipologia di dati personali trattati
Potranno essere oggetto di trattamento dati anagrafici, fiscali, recapiti, coordinate bancarie e altri dati amministrativi necessari per le finalità sotto indicate.
2. Finalità del trattamento
Nell’ambito della realizzazione degli scopi di utilità sociale e di promozione dello sviluppo economico nei settori statutari d'intervento del Titolare del trattamento, i dati personali saranno trattati per esclusivamente per finalità strettamente connesse e strumentali alla gestione di ogni fase della richiesta di contributo, per adempiere alle disposizioni statutarie e regolamentari, agli obblighi di legge, compresi quelli nei confronti dell’amministrazione finanziaria dello Stato, per la gestione contabile ed amministrativa della richiesta di contributo nonché per la gestione dell’eventuale contenzioso.
3. Base giuridica
La base giuridica dei trattamenti è costituita dall’esecuzione della convenzione e dalla necessità di adempiere agli obblighi previsti dalle normative vigenti, dalle disposizioni statutarie e regolamentari.
4. Conferimento
Il conferimento delle informazioni richieste è obbligatorio per adempiere agli obblighi legali e derivanti dalla sottoscrizione della convenzione, pertanto l’eventuale rifiuto a fornirli determinerà l’impossibilità per lo scrivente di dare esecuzione alla convenzione o di svolgere correttamente tutti gli adempimenti previsti dalle finalità indicate al punto 2.
5. Tempi di conservazione
I dati saranno conservati per il periodo di tempo necessario per perseguire le finalità sopra indicate e comunque non oltre i termini previsti da specifici obblighi di legge.
6. Destinatari dei dati personali
Il Titolare del Trattamento è la Fondazione Pisa. 
Il trattamento sarà effettuato dal personale incaricato, opportunamente istruito, tramite supporti cartacei ed informatici dal Titolare del trattamento con l’osservanza di ogni misura cautelativa, che ne garantisca la sicurezza e riservatezza.

Alcune delle informazioni potranno essere comunicate ai soggetti di seguito indicati:
•	Enti pubblici (Agenzia dell’entrate, Uffici fiscali, ecc.);
•	Studi legali o di consulenza ai quali la Società ha conferito specifico mandato;
•	Società di assistenza e manutenzione dei sistemi informatici o fornitori di sistemi di archiviazione informatica;
•	Altri soggetti o Società che svolgono attività strumentali alle finalità sopra indicate.
L’elenco dettagliato di tali soggetti è disponibile presso la sede del Titolare del trattamento e verrà fornito a Sua richiesta contattando il Titolare o scrivendo al seguente indirizzo e-mail: [info@fondazionepisa.it].

7. Diritti dell’interessato
La informiamo inoltre che, relativamente ai dati medesimi, può esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dal CAPO III del Regolamento. In particolare, Lei ha diritto di chiedere al Titolare l’accesso ai dati che la riguardano, la loro rettifica o la cancellazione, l’integrazione dei dati incompleti, la limitazione del trattamento; di ricevere i dati in un formato strutturato, di uso comune e leggibile da dispositivo automatico; di opporsi in tutto o in parte all’utilizzo dei dati, nonché di esercitare gli altri diritti a Lei riconosciuti dalla disciplina applicabile. Tali diritti possono essere esercitati scrivendo a mezzo posta ai recapiti sotto indicati oppure tramite posta elettronica al seguente indirizzo e-mail: [info@fondazionepisa.it]. 
Ai sensi dell’art. 77 del Regolamento, inoltre, Lei ha diritto di proporre reclamo all’Autorità Garante per la Protezione dei Dati nel caso in cui ritenga che il trattamento violi il citato Regolamento.

8. Dati di contatto del Titolare del trattamento 
- Titolare: Fondazione Pisa con sede legale in Pisa, Via Pietro Toselli, 29- 56125.
E-mail: [info@fondazionepisa.it], 
Numero di telefono: [050-916911]

Consenso

Il/la sottoscritto/a (Nome) ________________ (Cognome) ________________________, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell'articolo 13 del Regolamento UE 27 aprile 2016 n. 679, presta il proprio consenso in ordine al trattamento dei dati personali per i fini indicati nella suddetta informativa: 

Luogo ____________ Data ________________,

                                     Timbro e Firma del legale rappresentante

                                       _______________________________

2. Dati e informazioni relativi all’ente richiedente

1.	Denominazione (per esteso) e eventuale acronimo
____________________________________________________________
2.	Sede legale (indirizzo, località, CAP, telefono, fax)
____________________________________________________________
3.	Sede operativa (indirizzo, località, CAP, telefono, fax, sito web, e-mail)
____________________________________________________________
4.	Indirizzo al quale deve essere recapitata la corrispondenza (indirizzo, località, CAP)
____________________________________________________________
5.	Codice fiscale ____________________________
6.	Partita I.V.A. (eventuale) ___________________
7.	Forma giuridica dell’ente richiedente:
a.	Organizzazione di Volontariato	(L. 266/91 - D. Lgs. 117/2017)
[ ] Riconosciuta con atto del ………………………….
[ ] Non riconosciuta
[ ] Iscritta nei Registri di cui alla legge 266/1991	Allegare atto di iscrizione

b.	Associazione di Promozione Sociale (L. 383/00 - D. Lgs. 117/2017)
[ ] Riconosciuta con atto del ………………………….
[ ] Non riconosciuta
[ ] Iscritta nei Registri di cui alla legge 383/2000	Allegare atto di registrazione

c.	ONLUS ex D. Lgs. 460/97 (specificare la forma giuridica _______________________________)	Allegare atto di registrazione
d.	Cooperativa sociale di tipo A
e.	Cooperativa sociale di tipo B
f.	Consorzio di cooperative
g.	Associazione
[ ] Riconosciuta con atto del ………………………….
[ ] Non riconosciuta
h.	Fondazione
i.	Comitato
j.	Ente pubblico territoriale
k.	Ente pubblico non territoriale
l.	Ente ecclesiastico/religioso
m.	ASD
n.	Altro ente diverso da quelli sopraelencati che comunque non preveda un fine di lucro diretto o indiretto _________________________ (specificare)

Non sono ammesse erogazioni, dirette o indirette, a favore di persone fisiche, enti con fini di lucro o imprese di qualsiasi natura, ad esclusione delle cooperative sociali di cui alla legge 8 novembre 1991, n. 381 e successive modificazioni e integrazioni. 
La Fondazione non può comunque intervenire a sostegno, diretto o indiretto, di iniziative e/o di progetti riferibili a partiti, ad associazioni politiche e sindacali od a patronati e ad associazioni di categoria.

Allegare Statuto e Atto costitutivo vigenti e ultimi 2 Bilanci approvati (esclusi Enti Pubblici ed Enti Ecclesiastici)

8.	L’ente richiedente fa parte di una federazione, di un consorzio, di un’unione o di una rete locale o nazionale di organizzazioni? (Se sì, indicarne la denominazione _____________________________)
9.	Anno di costituzione (escluso enti pubblici) 		_______
10.	Anno di avvio dell'attività (escluso enti pubblici)	_______
11.	L’ente richiedente opera prevalentemente nel settore:
•	Arte e cultura
•	Istruzione
•	Tutela dell’ambiente
•	Assistenza e tutela delle categorie sociali deboli
•	Ricerca scientifica
•	Sanità
•	Altro (specificare) _________

12.	Numero degli associati/soci (ove previsti): ____________
13.	Numero dei volontari attivi (ove previsti): ____________
14.	Numero dei dipendenti (ove previsti ed escluso enti pubblici): _________________

15.	Legale rappresentante 
Titolo	Cognome	Nome	
Carica (Presidente, Direttore, ecc…)	Recapito telefonico	Indirizzo e-mail	

16.	Persona di riferimento per i contatti (se diversa dal legale rappresentante)
Titolo	Cognome	Nome	
Appartenente all’ente in qualità di 	Recapito telefonico	Indirizzo e-mail	

17.	Coordinate bancarie del richiedente
•	Denominazione istituto di credito ________________________________
•	Intestatario del conto corrente __________________________________
•	Codice IBAN _________________________________________________

3. MODELLO DI DICHIARAZIONE RITENUTA 4%

Ai fini dell’applicazione della ritenuta del 4% prevista dal secondo comma dell’art. 28 del D.P.R. 29 settembre 1973, n. 600, il sottoscritto, consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite penalmente ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, e che codesta Fondazione effettuerà controlli, anche a campione, sulle dichiarazioni rese,

dichiara che (1):

□	il contributo non deve essere assoggettato a ritenuta del 4% a titolo di acconto IRES in quanto non destinato allo svolgimento di attività commerciale;

□	il contributo deve essere assoggettato a ritenuta del 4% a titolo di acconto IRES in quanto destinato allo svolgimento di attività commerciale;

□	il contributo, nonostante sia destinato allo svolgimento di attività commerciale, non deve essere assoggettato a ritenuta del 4% a titolo di acconto IRES in virtù di un’espressa deroga ai sensi della legge _________________________ (riportare gli estremi della normativa applicabile)

e si impegna a comunicare tempestivamente eventuali variazioni che dovessero intervenire a modificare la presente dichiarazione, ivi comprese, in particolare, quelle previste dall'art. 149 del D.P.R. 22 dicembre 1986, n. 917 (in riferimento alla perdita della qualifica di ente non commerciale).

4. Caratteristiche della richiesta di sostegno istituzionale

1.	Luogo in cui l’ente richiedente svolge abitualmente la propria attività

□	Provincia _______
□	Comune ________
□	Frazione ________

2.	Contributo richiesto alla Fondazione (max € 5.000,00)

€__________ 

3.	Eventuale particolare destinazione del contributo di sostegno istituzionale:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4.	Indicare se in passato siano stati richiesti alla Fondazione contributi a qualsiasi titolo e quando il contributo sia stato ottenuto.

Anno della richiesta	Natura del contributo (istituzionale/progetto)	Contributo ottenuto	Importo	
		□ SI           □ No       		
		□ SI           □ No           		
		□ SI           □ No		
		□ SI           □ No           		

Documentazione allegata (a pena di inammissibilità della richiesta):
□	Programmazione delle attività per l’anno 2022